Interventions
chirurgicales
Interventions
chirurgicales
Il existe des traitements efficaces contre l’hypertrophie de la prostate, notamment des médicaments, des thérapies moins invasives et des interventions chirurgicales.
Pour choisir la meilleure option, votre médecin et vous-même étudierez vos symptômes, la taille de votre prostate, vos antécédents médicaux et vos préférences.
Les principales catégories d’options de traitement sont les suivantes:
La RTUP est généralement considérée comme une option pour les hommes souffrant de problèmes urinaires modérés à graves qui n’ont pas répondu aux médicaments. La RTUP a toujours été considérée comme le traitement le plus efficace pour une hypertrophie de la prostate.
Cependant, un certain nombre d’autres procédures moins invasives deviennent plus efficaces grâce à l’amélioration des techniques et des outils chirurgicaux. Ces procédures mini-invasives entraînent généralement moins de complications et une période de récupération plus rapide que la RTUP. Le risque de saignement est généralement plus élevé avec la RTUP, de sorte que ce n’est peut-être pas la meilleure option pour certains hommes qui prennent des médicaments anticoagulants.
Dans une résection transurétrale de la prostate (RTUP) réalisée sous anesthésie générale ou rachidienne, le chirurgien insère un mince tube appelé résectoscope dans l’urètre et le fait passer dans la prostate élargie.
Le résectoscope contient une minuscule caméra permettant au chirurgien de visualiser la prostate au fur et à mesure de l’opération et une boucle électrique. En utilisant un type de courant électrique spécifique, le chirurgien utilise la boucle pour éliminer une partie du tissu prostatique. Le chirurgien applique ensuite un courant électrique différent pour cautériser le tissu et réduire les saignements.
La zone est ensuite rincée avec une solution stérile pour éliminer les fragments de tissu et un cathéter est inséré temporairement dans l’urètre et la vessie jusqu’à ce que la zone se rétablisse. Après la chirurgie, le nouveau passage élargi permet à l’urine de s’écouler plus facilement.
La CUA décrit la RTUP comme une option standard dans la directive de 2018 sur les symptômes du tractus urinaire inférieur de l’homme et l’hyperplasie bénigne de la prostate, qui stipule:
RTUP monopolaire : La RTUP monopolaire demeure l’option thérapeutique de première intention de référence pour les SBAU modérés ou graves causés par l’HBP chez les patients dont la prostate a un volume compris entre 30 et 80 mL.
La mortalité périopératoire de cette intervention a baissé avec le temps (0,1 %), sa morbidité étant proportionnelle au volume de la prostate (en particulier s’il est supérieur à 60 mL). Lors de récentes séries de cas, les complications suivantes ont été répertoriées : saignements (entre 2 et 9 %), perforation de la capsule avec extravasation importante (2 %), syndrome de résection transurétrale (0,8 %), rétention urinaire (entre 4,5 et 13 %), infection (entre 3 et 4 %; septicémie : 1,5 %), incontinence (< 1 %), contracture du col vésical (entre 3 et 5 %), éjaculation rétrograde (65 %), troubles de l’érection (6,5 %) et réintervention chirurgicale (2 % / an).
Nous recommandons la RTUP monopolaire comme traitement chirurgical de première intention de référence chez les hommes présentant des SBAU causés par l’HBP modérés ou graves dont la prostate a un volume compris entre 30 et 80 mL (recommandation forte fondée sur des données probantes de qualité excellente à moyenne).
Les risques les plus courants de RTUP incluent les infections post-chirurgicales des voies urinaires et les dysfonctionnements sexuels. Toute intervention chirurgicale comporte des risques liés à l’anesthésie générale et une possible infection aprés l’intervention.
Les risques spécifiques incluent:
La prostatectomie ouverte consiste en l’ablation chirurgicale complète ou partielle de la prostate. Cela se fait sous anesthésie générale ou rachidienne. Habituellement, une incision est pratiquée dans le bas de l’abdomen, bien que parfois l’incision est faite entre le rectum et la base du pénis.
Un cathéter peut être placé dans la vessie à travers la peau du bas de l’abdomen pour aider à rincer la vessie (irrigation postopératoire de la vessie) et un autre cathéter sort du pénis pour drainer l’urine. La procédure nécessite une hospitalisation et une période de récupération plus longue que la résection transurétrale de la prostate (RTUP).
La prostatectomie ouverte est un traitement relativement invasif et moins courant pour l’élargissement bénin de la prostate. Il peut être recommandé si:
La CUA décrit la prostatectomie simple ouverte (PSO) comme une alternative de traitement dans la directive de 2018 sur les symptômes du tractus urinaire inférieur de l’homme et l’hyperplasie bénigne de la prostate, qui stipule:
La prostatectomie ouverte partielle constitue un autre traitement possible, approprié et efficace chez les hommes présentant des SBAU modérés ou graves très incommodants et dont la prostate a un volume important, supérieur à 80 à 100 mL48.
Une prostatectomie ouverte partielle peut également être indiquée si une autre intervention est prévue sur la vessie, comme une diverticulectomie ou une cystolithotomie, et chez les hommes ne pouvant être placés en position gynécologique en raison d’une grave maladie des hanches.
La prostatectomie ouverte partielle est la méthode chirurgicale la plus effractive. Elle nécessite des durées importantes d’hospitalisation et de cathétérisme.
Le taux de transfusion signalé est estimé entre 7 et 14 %. Parmi les complications à long terme, on compte une incontinence urinaire transitoire (entre 8 et 10 %), une contracture du col vésical et un rétrécissement de l’urètre (entre 5 et 6 %).
Par rapport à la prostatectomie ouverte partielle, on a constaté que les techniques moins effractives comme les approches par laparoscopie ou assistées par robot ont une efficacité équivalente et entraînent moins de complications potentielles, mais ces dernières nécessitent un équipement spécialisé et des compétences particulières.
Nous recommandons la prostatectomie ouverte partielle comme traitement chirurgical de première intention chez les hommes présentant des SBAU causés par un SBP modérés ou graves et un volume de prostate hypertrophiée supérieur à 80 mL (recommandation forte fondée sur des données probantes de qualité moyenne à excellente).
Bien que la prostatectomie puisse bien soulager les symptômes de l’HBP, elle présente un risque plus élevé de complications et un temps de récupération plus long que les autres procédures chirurgicales de la prostate élargie telles que la résection transurétrale de la prostate ou la chirurgie au laser à holmium.
Outre les risques associés à toute intervention chirurgicale, les risques de prostatectomie comprennent:
Les techniques moins invasives ont démontré une efficacité équivalente et potentiellement moins de complications que la prostatectomie ouverte. Elle est donc généralement envisagée uniquement pour les très grosses prostates ou pour les cas où d’autres options chirurgicales ou MIST ne sont pas appropriées pour le patient.
Lorsque l’élargissement de la prostate obstrue le flux d’urine, une technique au laser relativement nouvelle peut être utilisée à la place du RTUP. Lors d’une procédure de vaporisation photo-sélective de la prostate (PVP) ou GreenLight, le chirurgien enfile un mince tube appelé cystoscope dans l’urètre et dans la prostate élargie.
Le chirurgien passe ensuite un dispositif à fibres optiques dans le cystoscope pour générer des impulsions lumineuses de haute intensité, qui vaporisent simultanément le tissu obstruant et le cautérisent afin de réduire le saignement. Après la chirurgie, un cathéter peut être inséré temporairement pour permettre à l’urine de s’écouler pendant la guérison. Cette technique crée un canal élargi et uniforme permettant à l’urine de s’écouler. Le retrait de l’excès de tissu rétablit rapidement le flux d’urine naturel chez la plupart des patients.
La procédure au laser GreenLight est généralement effectuée en soins ambulatoire sous anesthésie générale. La plupart des patients ressentent un soulagement rapide des symptômes de l’HBP et une amélioration du débit urinaire après la procédure.
La CUA décrit Greenlight-PVP (vaporisation photosélective de la prostate) comme une alternative de traitement sûre et efficace dans la directive de 2018 sur les symptômes du tractus urinaire inférieur de l’homme et l’hyperplasie bénigne de la prostate, qui stipule:
Vaporisation photosélective de la prostate (VPP) : La VPP par laser vert Greenlight (appareils XPS 180 W et HPS 120 W) permet d’obtenir des résultats comparables à ceux de la RTUP pour ce qui est de l’amélioration du score IPSS et du Qmax dans la durée, le taux global de complications étant similaire.
Lors d’une évaluation à mi-parcours d’une étude de cinq ans sur la durabilité de la procédure par XPS, le taux de réinterventions était de 1,6 %55. La VPP est une solution plus efficace économiquement que la RTUP dans le contexte canadien. Les données portent à croire à une meilleure innocuité chez les patients sous anticoagulants ou qui présentent un risque cardiovasculaire élevé.
Nous recommandons la VPP comme solution de rechange à la RTUP chez les hommes présentant des SBAU modérés ou graves (recommandation forte fondée sur des données probantes d’excellente qualité).
Nous proposons la VPP par laser vert Greenlight comme autre approche chirurgicale chez les hommes sous anticoagulants ou qui présentent un risque cardiovasculaire élevé (recommandation conditionnelle fondée sur des données probantes de qualité moyenne).
Tous les traitements chirurgicaux comportent des risques inhérents et associés. Les risques les plus courants associés à la vaporisation photosélective de la prostate (VPP) sont les suivants: hématurie; dysurie à court terme; et infections des voies urinaires.
Les effets secondaires potentiels spécifiques incluent:
L’énucléation de la prostate au laser Holmium (HoLEP) est un type de chirurgie au laser utilisée pour traiter l’obstruction du flux urinaire résultant d’une hyperplasie bénigne de la prostate. Le laser à holmium est un laser chirurgical qui s’est révélé particulièrement efficace pour effectuer plusieurs types de chirurgies urologiques. Dans le cas de HoLEP, le laser est utilisé pour couper et éliminer le tissu volumineux de la prostate qui bloque l’écoulement de l’urine.
Les patients qui sont appropriés pour HoLEP sont généralement symptomatiques en raison de la très grande prostate. Les patients peuvent ne pas être candidats à HoLEP s’ils ont des problèmes de saignement ou ont déjà subi certains types de traitements antérieurs de la prostate.
HoLEP exige que le patient soit sous anesthésie générale. Si un patient ne peut pas avoir d’anesthésie générale pour une raison quelconque, un anesthésique de la colonne vertébrale peut être utilisé – cela lui permet de rester éveillé mais bloque toute sensation de la taille en-bas.
Un instrument chirurgical appelé résectoscope est inséré dans l’urètre. Le résectoscope comprend une caméra qui permet au chirurgien de visualiser la structure interne de la prostate et de voir où les incisions sont faites pendant la chirurgie.
Le laser est inséré dans le résectoscope et est utilisé pour énucléer le tissu élargi de la prostate à partir de l’enveloppe externe de la prostate, puis pour sceller les vaisseaux sanguins. Le tissu qui a été retiré est déposé dans la vessie. Lorsque le prélèvement de tissu est terminé, le résectoscope est retiré et un cathéter urinaire est mis en place.
La CUA décrit HoLEP comme une alternative de traitement sûre et efficace dans la directive de 2018 sur les symptômes du tractus urinaire inférieur de l’homme et l’hyperplasie bénigne de la prostate, qui stipule:
Énucléation de la prostate au laser holmium (HoLEP, de Holmium laser enucleation of the prostate) : La technique HoLEP offre des améliorations significatives et durables en matière de Qmax, de VRPM, de qualité de vie, de score IPSS ainsi qu’une réduction du taux d’APS . Elle peut être utilisée pour le traitement de patients sous anticoagulants ou atteints de dyscrasie sanguine. Le taux de réintervention chirurgicale est faible (environ 4 % en raison de SBAU récurrents) au sein de populations suivies sur une longue période (jusqu’à 7 ou 8 ans). La courbe d’apprentissage pour cette intervention est plutôt abrupte (pratique estimée à plus de 20 à 50 cas) et nécessite la plupart du temps une formation lors d’un stage.
Nous recommandons la technique HoLEP comme solution de rechange à la RTUP ou à la prostatectomie ouverte partielle chez les hommes présentant des SBAU modérés ou graves, si elle est pratiquée par un chirurgien ayant reçu la formation adéquate (recommandation forte fondée sur des données probantes d’excellente qualité).
Les effets secondaires de l’énucléation de la prostate au laser holmium immédiatement après la procédure peuvent inclure:
Les risques généraux et à long terme de la chirurgie incluent:
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